Resultados del estudio STRONG-HF

Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca descompensada. ¿Es seguro y eficaz introducir rápidamente el tratamiento antes del alta?

Uno de los pilares del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (IC) descompensada durante y al final de la hospitalización es la instauración precoz y rápida del tratamiento para reducir las rehospitalizaciones, ya que la prevalencia de reingresos es alta, llegando hasta 40% durante el primer año, periodo en el cual, el riesgo de muerte y reingresos es mayor, particularmente entre el 1^ro y 3^ro mes, tal cual como fue descrito en el registro ADHERE, con datos de mortalidad del 11,2 % y una tasa de reingreso del 22,1 % al día 30 post-internación.^1,2 Refuerzo la importancia de la IC mencionando que el costo anual de su tratamiento es de $108 mil millones, siendo la hospitalización un componente importante de este gasto.³

El motivo de la presente revisión es sobre la introducción del tratamiento de IC antes del alta hospitalaria y es precisamente lo que fue estudiado en el STRONG-HF, pero antes de discutirlo, es conveniente mencionar anteriores estudios.^4,5 El uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas receptores de angiotensina II (ARAII) y betabloqueadores (BB) en el momento del alta se asoció con reducciones significativas en la mortalidad y la readmisión hospitalaria.⁵  En mención a los antagonistas mineralocorticoides (ARM), se ha demostrado una reducción en mortalidad y reingresos por IC cuando fueron usados en este mismo contexto.⁶ En relación al sacubitril/valsartan, evaluado en los estudios TRANSITION-HF y PIONNER-HF, se estableció que su introducción de novo, redujo mortalidad y hospitalizaciones por IC, así como también con el uso de los inhibidores SGLT2 (iSGLT2).^7-9

En este escenario clínico, surge el STRONG-HF, debido a que la introducción y optimización del tratamiento para IC ha sido evaluada en pocos estudios.^10-13 Fue un estudio aleatorizado, prospectivo, cuyo objetivo fue evaluar la seguridad y la eficacia de la instauración precoz y titulación rápida del tratamiento medicamentoso (tratamiento alta intensidad) y durante las siguientes semanas en comparación con el tratamiento habitual. Incluyó pacientes con IC aguda y hemodinámicamente estables. Es importante decir que pacientes que tenían intolerancia a dosis altas de BB, IECA/ARAII, eran excluidos. En el grupo de tratamiento de alta intensidad se evaluó a los pacientes 1, 2, 3 y 6 semanas después de la aleatorización, además, 2 semanas después de la aleatorización debía alcanzarse la dosis óptima de BB, IECA, ARAII o ARM. El objetivo primario fue compuesto de reingreso por IC a los 180 días o la muerte por todas las causas. Los objetivos secundarios incluyeron el cambio en la calidad de vida desde el inicio hasta el día 90, y componentes del primario analizados aisladamente. El criterio de seguridad predefinido fue la incidencia de eventos adversos emergentes del tratamiento hasta 90 días, así como cambios en la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), frecuencia cardíaca (FC) y peso.

Fueron aleatorizados 542 para el grupo de tratamiento de alta intensidad y 536 al de tratamiento habitual, la media de edad fue de 63 años con un promedio de PAS >120 mmHg y NT-proBNP >4000ng/L. La mayoría era clase funcional NYHA III, pero resaltando que NYHA IV no estuvo subrepresentada (>20%). Para el día 90 se alcanzaron dosis completas en el grupo de alta intensidad para ARAII/IECA en 55% de la población, BB el 49% y 84% en cuanto a ARM. El objetivo primario fue alcanzado en 15,2% en el grupo de alta intensidad y 23,3% en el de habitual, alcanzado una reducción absoluta de 8,1% (2,9-13,2; p=0,0021) en el grupo de alta intensidad. En cuanto a la seguridad, hasta el día 90 se observaron efectos adversos en el 41% del grupo de alta intensidad y 29% en el de tratamiento habitual, siendo más frecuentes la hipotensión (5 vs <1 %), hiperpotasemia (3 % vs 0) e insuficiencia renal (3 vs <1 %).

¿Qué podemos concluir de este estudio? Es evidente decir que la mayoría de los pacientes ingresados por IC y que no reciben tratamiento con las dosis óptimas, pueden instaurarlo y titularlo de forma rápida y segura a las dosis recomendadas en unas pocas semanas después del alta. Esta estrategia se asoció con un riesgo reducido de muerte o de ser readmitido por IC a los 180 días de seguimiento y además de ser segura, ya que hubo una mayor incidencia de eventos adversos relacionados con hipotensión, hiperpotasemia e insuficiencia renal, y que no se tradujo en eventos fatales.

Al analizarlo detenidamente, podemos resaltar que no hace sentido las visitas de seguimiento sin tener un objetivo claro de optimización medicamentosa. Otro aspecto importante es que las dosis de diuréticos fueron similares en los dos grupos y en el seguimiento fue incluso menor, lo que significa que la reducción del objetivo primario quizás se deba a la terapéutica para IC y no solo a los diuréticos. De la misma manera, algo interesante que se realizó fue NO titular los BB cuando existía un aumento del 10% en el NT-proBNP, y si un incremento en la dosis de diurético. Cuando se evaluó la mortalidad aisladamente no hubo reducción con el tratamiento de alta intensidad, lo que probablemente indica que esta estrategia es netamente para evitar rehospitalizaciones. Otro de los puntos a destacar es la aplicabilidad de la estrategia a la población mundial debido a que la mayoría eran medicamentos genéricos.

Dentro de las limitaciones podemos mencionar que no se estudió el objetivo primario por fracción de eyección, ya que incluyó todos los grupos. Otra de las limitaciones y que resultó en un menor poder para detectar diferencias en los objetivos secundarios fue, que el estudio se detuvo debido al gran efecto en el grupo de tratamiento de alta intensidad y se excluyeron pacientes que no tenían una tolerancia adecuada a dosis altas de BB, IECA y ARAII. Finalmente, debido a que el estudio se diseñó y ejecutó principalmente antes de que los iSGLT2 fueran aprobados, estos medicamentos se implementaron solo al final del estudio.

Dr. Cristhian V. Espinoza

Referencias

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